新疆高晟礦業有限公司“7·23” 坍塌事故調查報告
2021年7月23日15時20分，新疆高晟礦業有限公司野云溝石英礦礦區道路建設項目工地發生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接經濟損失約30萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規。2021年8月4日，經輪臺縣政府批準，成立了由胡壽永任組長，縣應急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會等單位人員為成員的新疆高晟礦業有限公司“7·23”坍塌事故調查組(以下簡稱事故調查組),邀請了縣監委參加，對事故開展全面調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查現場、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發生的經過和原因、認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施?，F將有關情況報告如下：
一、事故相關單位及人員基本情況
(一)事故單位情況
1.新疆高晟礦業有限公司，法定代表人英其亮，統一社會信用代碼：91652801313350706G，2014年10月21日成立，地址位于新疆巴州庫爾勒市北山路東方紅飯店4層02號，類型為：其他有限責任公司，經營范圍：批發零售：礦產品、五金產品、建材、其他農畜產品、其他機械設備及電子產品、其他化工產品、非金屬礦及制品、金屬制品。(僅限分支機構經營)(管控要素除外)(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)，新疆高晟礦業野云溝石英礦道路建設工程項目發包單位。
2.新疆宏泰建工集團有限公司，法定代表人李承錫，統一社會信用代碼：91650109726948124L，2001年3月20日成立，地址位于新疆烏魯木齊攬勝東街79號，類型為：有限責任公司(自然人投資或控股)經營范圍房屋土木工程建筑：電力工程施工;水利工程建筑：管道工程建筑;園林綠化工程;市政工程、公路工程、鋼結構工程、環保工程、消防設施工程、地基基礎工程、電子智能化工程;建筑幕墻;城市及道路照明;建筑機電安裝;古建筑維修保護、古墓葬保護、近現代重要史跡及代表性建筑維修保護;房地產開發經營;貨物與技術的進出口業務;建筑機電安裝;其他未列明服務業;建筑設備、栓結構件制造銷售;配電開關控制設備、門窗制造銷售，銷售：五金交電、汽車配件、機械設備、建材及化工產品;聚氨酯直埋式保溫管制造安裝;電力設備檢測;無塔供水設備制造、安裝;廣告設計、制作、發布;建筑勞務分包;家政服務;裝卸、拆遷服務;商務信息服務;機械設備安裝;水電暖安裝及維修;防水工程;環保工程供熱工程換熱站設備銷售及安裝。機械設備租賃;技術咨詢服務;房屋租賃服務;酒店管理;餐飲管理;餐飲服務;住宿服務。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。新疆高晟礦業野云溝石英礦道路建設工程項目總承包單位。
3.烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司,法定代表人程海龍，統一社會信用代碼：91650102MA78BYBC87，2019年5月5日成立，地址位于新疆烏魯木齊市天山區新華南路36號世紀百盛花苑B棟2層206室，類型為：有限責任公司(自然人獨資)，經營范圍市政工程、公路工程、房屋建筑工程、管道工程、機電設備安裝工程、鋼結構工程、地基與基礎工程、土石方工程、裝飾工程施工;機械設備租賃，機械設備安裝及維修，工程技術的推廣及咨詢服務;銷售：機械設備及零備件，汽車配件，電子產品，輪胎，五金產品，機電設備。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。新疆高晟礦業野云溝石英礦道路建設工程項目K11標段施工單位。
二、事故發生經過、救援和報告情況
(一)事故發生地基本情況
新疆高晟礦業野云溝石英礦道路建設工程項目位于輪臺縣以東78公里野云溝鄉北部境內，工程路線總長12.490km，路線起點位于天山南坡庫爾楚園藝場西北方向烏魯溝口沿托蓋開派河溝的簡易便道K9+200處，終點位于石英礦主礦脈附近。本項目路線等級為四級公路，路基寬度6.5m，行車道寬度6.0m,土路肩2×0.25m，路拱橫坡采用1.5%，汽車載荷等級為公路-Ⅰ級，道路起終總高度差為471米。事故發生地點位于項目K11+670處，海拔2260.20米，事故地點經緯度為85°16′6.47″，42°5′21.57″，新疆宏泰建工(集團)有限公司項目駐地經緯度為85°16′0.47″，42°2′24.86″。事故地點距新疆宏泰建工(集團)有限公司項目駐地直線距離5.3Km，從駐地驅車沿山溝便道行駛9.7Km。
(二)事故發生經過
2021年7月23日8時許，焦紅兵等施工作業人員到達K11標段作業現場;焦紅兵駕駛斗山370挖掘機在K11+650米處進行排除碎石作業;
11時許，焦紅兵駕駛斗山370挖掘機在K11+600米處進行排除碎石作業;
15時20分許，焦紅兵駕駛的斗山370挖掘機在K11+600米處使用免爆頭對道路西側山體排除碎石作業時，該山體塌方，將焦紅兵駕駛的斗山370挖掘機掩埋。
(三)應急救援情況
事故發生后，事故現場作業人員雷啟兵迅速將事故情況向新疆高晟礦業野云溝石英礦現場負責人丁林和匯報。工人李向陽撥打120急救電話。
K11標段工長沈孝福迅速組織人員和機械進行救援，使用兩臺挖機對掩埋挖機的土方快速進行挖掘清除工作，16時許，被掩埋的挖機駕駛艙露出地面，因山體再次滑坡將挖掘機再次掩埋;5分鐘后，山坡再無碎石滾落，再次使用挖掘機進行挖掘作業;16時30分許，被掩埋的挖機駕駛艙露出地面，現場救援人員進行人工挖掘;16時45分許被困人員焦紅兵被救出挖掘機駕駛艙，迅速向山下轉運，17時30分許由救護車送往庫爾勒進行搶救。
三、事故原因分析
(一)直接原因
焦紅兵駕駛的斗山370挖掘機對地質條件不明山體使用免爆頭開展施工作業，造成山體滑坡。
(二)間接原因
烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司為事故主體責任單位。
1.烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司。
(1)現場管理混亂。未對施工作業現場進行風險評估，在地質條件不明情況下進行施工;安全隱患排查流于形式;現場監護人員未認真履行崗位職責。
(2)未對存在山體滑坡風險進行辨識。未編制山體滑坡專項應急預案，應急準備不充分，安全教育培訓和應急演練不足，現場作業人員應急能力不強，發生事故后，現場作業人員盲目施救，造成山體二次滑坡，錯失寶貴施救時間。
(3)未履行安全生產主體責任，未對施工作業人員和設備資質進行有效查驗，造成焦紅兵無證駕駛無牌照斗山370挖掘機進行施工作業。施工作業前未對作業現場進行安全評估和風險分析。未按照規定對員工進行安全教育。
2.新疆宏泰建工集團有限公司，安全管理監督不到位，未對烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司安全管理提出具體要求，未有效督促其履行自身安全生產主體責任。
3.輪臺縣自然資源局。在對新疆高晟礦業有限公司檢查時下達了輪臺縣自然資源局社會面防控安全生產檢查整改通知書。對該項目存在安全管理人員未實際到崗，企業無山體滑坡專項應急預案，安全隱患排查不深不細問題，未及時督促整改。
四、事故性質
經事故調查組認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)對事故責任單位處理建議
1.烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司，承擔事故主體責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第四條規定，由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條對其處以25萬元罰款。
2由輪臺縣應急管理局、輪臺縣自然資源局，聯合約談新疆宏泰建工有限公司、新疆高晟礦業有限公司主要負責人，2家公司主要負責人要認真吸取事故教訓，主要負責人向約談單位遞交書面檢討。
(二)對監管部門處理建議
責令輪臺縣自然資源局向輪臺縣人民政府作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。
六、主要教訓
(一)涉事企業日常安全管理混亂。烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司未履行自身安全生產主體責任，日常隱患排查、員工教育培訓流于形式，施工作業現場管理混亂導致員工違章作業成為常態。
(二)安全發展理念樹立不牢固。輪臺縣自然資源局對新疆高晟礦業有限公司野云溝石英礦檢查，未對企業整改時限提出具體要求，導致不能對查出的問題隱患形成閉環。
七、事故防范措施建議
(一)嚴格落實安全生產主體責任，夯實安全生產基礎。生產經營單位必須嚴格遵守國家法律法規，把保護職工的生命安全與健康放在首位，決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經濟效益。要嚴格落實安全生產主體責任,建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度，加大安全生產投入，加強從業人員安全生產、應急處置培訓教育。要切實加強作業場所安全管理，提高從業人員現場應急處置能力和自救互救能力。要完善落實隱患排查治理制度，建立隱患排查治理自查自報自改機制，認真開展作業場所危險因素分析，加強安全風險分級防控。
(二)要切實加強設備、技術等安全生產基礎管理。烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司要嚴把技術設備安全準入關，對所有施工作業現場重新進行安全風險評估，對每個作業區域存在的風險隱患進行辨識，將每個作業環節的安全要求納入到安全生產雙重預防體系之中，建立完善承包商管理制度，立即清零施工作業現場無證的人員和設備，針對山體滑坡風險制定專項應急預案，安排專業人員進行現場安全管理，作業人員嚴格按照規章制度進行，加強安全生產責任制考核力度。
(三)增強依法行政意識，不斷提升依法行政水平。輪臺縣自然資源局要堅持依法行政，進一步提高運用法治思維和法治方式解決問題的能力。強化行政執法，切實規范執法行為，加強對《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國行政處罰法》等行政法律法規學習。
(四)加強應急管理工作，全面提升應急管理能力。生產經營單位要加強應急救援工作，要完善應急預案，加強應急演練，提高應急準備的針對性、協同性和實效性，推動生產安全事故應急救援應對高效處置。
輪臺縣“7·23”坍塌事故調查組
2021年10月21日
